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故 様 供花注文書
式場
通夜： 月 日 時 分〜 時 分
葬儀： 月 日 時 分〜 時 分
ご注文締め切り： 月 日 時まで

(ご注文方法)

別紙供花サンプルからお選びください

下記太枠内①②③(③のみご選択制)ご記入後、担当スタッフにお渡し、又はFAXかメールにてお送りください

当社よりご注文確認の電話連絡をさせていただきます、こちらの確認を以て正式なご注文となります

①ご連絡者様（今回の注文のご担当者様）のご情報をお知らせください

お名前
ご連絡先TEL

②お申込みいただく品名・金額(税込)・数量・お名札名をお知らせください

品名
1
品番
品名
数量
基
合計金額(税込)
円
品名
2
品番
品名
数量
基
合計金額(税込)
円

※お申込みの品数が2件以上となる場合、恐れ入りますが、こちらの用紙をコピーしてお使いください

名札
1
お名札（楷書体にて正確にご記入ください）※旧字お知らせください
※旧字・特殊文字
名札
2
お名札（楷書体にて正確にご記入ください）※旧字お知らせください
※旧字・特殊文字

③お支払い方法をお知らせください　□にレ点を入れ、該当する太枠内にご記入ください

※葬儀後、ご請求書をお送り致します
お振込先三井住友銀行　自由が丘支店　(普通)7450888
口座名義シノブレド　ヨシダシノブ
※お振込みの控えを以って領収証とさせていただきますが別途必要な場合はお知らせください
※振込手数料はお客様のご負担としていただきますようお願い申し上げます

銀行振込をご希望された方□は、ご請求書ご送付先をご記入ください

住所
氏名
TEL
請求書の宛名

お支払い予定
領収書の宛名